Incident Investigation Refresh: Making the Most of What Happened Fatality File – Spanish

El Departamento de Trabajo de EE. UU. determina que las lesiones mortales sufridas en 2023 por un trabajador de Wisconsin ocurrieron en una máquina de la empresa 3M que había sido identificada como peligrosa en 2022

Lo que Sucedió

En febrero de 2022, un trabajador falleció en una planta de la empresa 3M en Alexandria, Minnesota, después de quedar atrapado en unos rodillos motorizados de una línea de extrusión de plástico. Tras ese accidente mortal, 3M llevó a cabo una revisión a nivel corporativo de los equipos en sus plantas de Estados Unidos y Canadá en mayo de 2022 y determinó que los rodillos motorizados representaban un peligro que requería mejoras de seguridad. Se documentaron los hallazgos y se identificaron las medidas correctivas. Y luego, en 2023, un trabajador de la planta de 3M en Prairie du Chien, Wisconsin, estaba ayudando a instalar una línea de extrusión de plástico cuando quedó atrapado en el mismo tipo de máquina y falleció.

“La tragedia de la muerte de otro empleado en Wisconsin se ve agravada por el hecho de que la empresa 3M completó una revisión a nivel corporativo y determinó que los rodillos motorizados representaban un peligro que requería mejoras de seguridad”, dijo el administrador regional de la OSHA, Bill Donovan.

¿Qué Salió Mal?

La OSHA determinó que la empresa 3M violó las regulaciones federales para el control de la energía peligrosa durante la instalación, el mantenimiento y la operación de la máquina. La investigación se había llevado a cabo. El peligro se había identificado. Se habían recomendado las medidas correctivas. Lo que falló fue el seguimiento: el paso que convierte los hallazgos de una investigación en una solución implementada, verificada y sostenida. Sin ese paso final, la investigación produjo un informe, no protección.

Conclusión

Un trabajador falleció. La empresa investigó. Se detectó y documentó el peligro. Otro trabajador falleció en el mismo tipo de máquina. Una investigación de incidentes que termina con una conclusión y no con una medida correctiva verificada no es una investigación completa, sino una inconclusa. La pregunta más importante después de cualquier investigación no es «¿qué descubrimos?», sino «¿qué cambiamos realmente y cómo sabemos que funcionó?».

Fuente: Dol.gov