Just Culture vs Blame Culture: How We Learn & Improve Fatality File – French

Quatre Ans Après une Double Fatalité, un Entrepreneur de Nettoyage de Réservoirs de la Région de Houston Est Cité pour les Mêmes

Dangers qui ont Coûté la Vie à un Autre Employé

En décembre 2023, un employé de 53 ans chez Quala Services LLC à La Porte, Texas, n’est pas revenu après son quart. Il a été trouvé sans réponse à l’intérieur d’un réservoir qu’il nettoyait. Les enquêteurs d’OSHA ont déterminé que l’employeur n’avait pas effectué de tests atmosphériques avant de lui permettre d’entrer. Il est mort d’une exposition à l’atmosphère dangereuse à l’intérieur. Ce n’était pas la première fois. En juin 2020, OSHA avait cité la même entreprise pour les mêmes violations après que deux travailleurs étaient morts dans des circonstances presque identiques. Trois travailleurs du même employeur étaient maintenant morts du même danger évitable, à quatre ans d’intervalle.

La double fatalité de 2020 était une occasion d’apprentissage documentée. L’entreprise a été citée, est retournée aux opérations et a continué d’envoyer des travailleurs dans les réservoirs sans tests atmosphériques. OSHA a cité Quala Services pour huit violations répétées à la suite de la fatalité de 2023, ce qui signifie qu’il ne s’agissait pas de nouvelles défaillances mais des mêmes défaillances documentées qui avaient déjà tué deux fois. L’organisation a traité les citations sans traiter les leçons.

Trois travailleurs. Même entreprise. Même danger. Quatre ans. L’information nécessaire pour prévenir la troisième mort existait après la première. Une culture juste ne se contente pas d’enregistrer ce qui a mal tourné, elle change ce qui l’a causé. Quand les organisations traitent les citations comme la fin du processus plutôt que le début de l’apprentissage, le danger reste en place et la prochaine mort n’est qu’une question de temps.

Source : Dol.gov