Just Culture vs Blame Culture: How We Learn & Improve Fatality File – Spanish

Cuatro Años Después de una Doble Fatalidad, Contratista de Limpieza de Tanques del Área de Houston Es Citado por los Mismos Peligros que

Cobraron la Vida de Otro Empleado

En diciembre de 2023, un empleado de 53 años en Quala Services LLC en La Porte, Texas, no regresó después de su turno. Fue encontrado sin responder dentro de un tanque que había estado limpiando. Los investigadores de OSHA determinaron que el empleador no había realizado pruebas atmosféricas antes de permitirle entrar. Murió por exposición a la atmósfera peligrosa dentro. Esta no era la primera vez. En junio de 2020, OSHA había citado a la misma empresa por las mismas violaciones después de que dos trabajadores murieran en circunstancias casi idénticas. Tres trabajadores del mismo empleador estaban ahora muertos por el mismo peligro prevenible, con cuatro años de diferencia.

La doble fatalidad de 2020 fue una oportunidad de aprendizaje documentada. La empresa fue citada, regresó a las operaciones y continuó enviando trabajadores a los tanques sin pruebas atmosféricas. OSHA citó a Quala Services por ocho violaciones repetidas después de la fatalidad de 2023, lo que significa que no eran fallas nuevas sino las mismas fallas documentadas que ya habían matado dos veces. La organización procesó las citaciones sin procesar las lecciones.

Tres trabajadores. Misma empresa. Mismo peligro. Cuatro años. La información necesaria para prevenir la tercera muerte existía después de la primera. Una cultura justa no solo registra lo que salió mal; cambia lo que lo causó. Cuando las organizaciones tratan las citaciones como el final del proceso en lugar del inicio del aprendizaje, el peligro permanece en su lugar y la próxima muerte es solo cuestión de tiempo.

Fuente: Dol.gov