Learning from Close Calls Fatality File – Spanish

Un conductor de una carretilla elevadora chocó con una estantería de almacenamiento, empujándola hacia el pasillo del otro lado. Este incidente no se denunció. A continuación, un manipulador de materiales que no podía ver por encima de su carga chocó con la estantería en el pasillo mientras llevaba la carga a una zona de almacenamiento. Como nadie más vio el incidente y aparentemente no causó daños, el manipulador de materiales no informó del mismo. Lo que no sabía era que la colisión había perforado un contenedor de líquido lubricante en una de las cajas de la estantería de almacenamiento.

Cuando llegó el siguiente turno, el líquido había formado un charco en el pasillo.   Un empleado que se apresuraba a pasar por la zona se topó con el derrame, pero consiguió mantener el equilibrio. Asumiendo que no era su trabajo limpiar el derrame o reportarlo, lo dejó como estaba. Entonces, el operador de una carretilla elevadora, que manejaba a demasiada velocidad, dio un volantazo para evitar la estantería y atravesó el lubricante derramado. Al resbalar por el suelo resbaladizo, la carretilla elevadora no alcanzó a un grupo de trabajadores. Afortunadamente, se informó de este incidente, que podría haber causado fácilmente una muerte, y se inició una investigación.

Resultados de la investigación

La investigación sobre el casi accidente reveló varios factores que contribuyeron al mismo:

• Retroceder sin comprobar detrás de la carretilla contribuyó a que la primera carretilla golpeara la estantería.
• Exceder la velocidad de operación segura contribuyó a que la segunda carretilla elevadora se desviara alrededor de la estantería y entrara en el fluido.
• Manejar con la vista obstruida contribuyó a la colisión entre la transpaleta y la estantería de almacenamiento.
• No prestar atención y tener prisa contribuyó a un casi resbalón y caída.
• No informar de ninguno de los tres incidentes menores contribuyó a una escalada de peligros que desembocó en el incidente final.
• Si se hubieran notificado todos estos incidentes, los problemas podrían haberse corregido antes de que pudieran contribuir a otros incidentes.