Near-Miss to Case Study: Learning from Close Calls Before They Cost Fatality File – French

Le Ministère Américain du Travail conclut qu’Encore Industries n’a pas respecté les procédures de sécurité relatives aux machines, ce qui a entraîné le décès d’un chef de production

Ce qui s’Est Passé

Le 17 novembre 2021, un chef de production chez Encore Industries Inc., à Cambridge, en Ohio, a été écrasé à mort alors qu’il tentait de débloquer une machine de thermoformage. Pendant qu’il travaillait, le convoyeur de la machine s’est mis en marche automatiquement et il s’est retrouvé coincé. Deux incidents similaires s’étaient déjà produits sur cette même machine — l’un le jour même de l’accident mortel et l’autre à peine deux jours auparavant. Dans les deux cas, les travailleurs avaient échappé de justesse à des blessures. Aucune de ces deux situations de quasi-accident n’avait donné lieu à des mesures correctives.

Ce Qui a Mal Tourné

L’OSHA a constaté que l’entreprise savait que les composants de la machine continuaient de bouger après l’ouverture de la porte du boîtier, mais qu’elle avait autorisé la poursuite des travaux d’entretien sans procédures adéquates de contrôle de l’énergie. Les mêmes infractions relatives au verrouillage et à l’étiquetage avaient déjà été relevées dans ce même établissement en 2020. L’OSHA a émis une contravention pour infraction délibérée, une pour récidive et cinq pour infractions graves, avec des amendes proposées totalisant 291 086 $.

Conclusion

« L’entreprise a ignoré les rapports faisant état de défaillances de l’équipement et d’incidents évités de justesse », a déclaré Larry M. Johnson, directeur régional de l’OSHA. Deux incidents évités de justesse sur la même machine au cours de la même semaine n’ont pas été considérés comme des avertissements — ils constituaient l’avertissement lui-même. Lorsque les incidents évités de justesse ne sont pas pris en compte, l’événement suivant n’est plus un incident évité de justesse. C’est un accident mortel.

Source : Dol.gov