Near-Miss to Case Study: Learning from Close Calls Before They Cost Meeting Kit – French

QUELS SONT LES ENJEUX?

Un incident évité de justesse est l’événement de sécurité le plus précieux qui soit, mais aussi le plus sous-exploité. Quelque chose s’est mal passé, personne n’a été blessé, et il faut maintenant faire un choix : considérer cela comme un incident évité de justesse et passer à autre chose, ou y voir une source d’information et apporter des changements. Les organisations qui établissent de véritables bilans de sécurité optent pour la deuxième solution. Elles prennent les incidents évités de justesse au sérieux, car elles comprennent que la même succession d’événements, avec un seul changement dans une variable, peut se transformer en un incident dont l’issue serait très différente.

QUELS SONT LES DANGERS?

Plusieurs facteurs empêchent les incidents évités de justesse de déboucher sur les améliorations qu’ils devraient apporter:

• Les travailleurs ne les signalent pas par crainte d’être blâmés, d’avoir à remplir des formalités administratives supplémentaires ou d’être perçus comme la personne qui « a failli causer un accident »
• Les rapports sont classés comme « erreur du travailleur » sans que l’on cherche à comprendre ce qui a provoqué cette erreur, ce qui laisse le véritable danger en place.
• Comme rien ne change de manière visible après la soumission d’un rapport, les travailleurs cessent de les signaler, car cela leur semble inutile.
• Le délai entre l’incident et le rapport est trop long et les détails s’estompent, rendant impossible toute enquête utile.
• L’incident évité de justesse est traité comme un événement mineur parce que personne n’a été blessé, ce qui revient à ignorer le fait que le danger était bel et bien présent.

COMMENT SE PROTÉGER

Signalez-le Avant de Partir

La mémoire s’estompe rapidement. Tout comme le sentiment d’urgence. Si vous avez été témoin ou victime d’un incident évité de justesse, signalez-le le jour même, avant la fin de votre quart de travail. Un rapport rapide contenant des détails précis vaut dix fois plus qu’un rapport exhaustif rédigé une semaine plus tard, lorsque la chronologie des événements est devenue floue. C’est la rapidité qui rend le rapport utile.

Faites en Sorte que le Système Soit Sécuritaire à Utiliser

Si le fait de signaler un incident évité de justesse sur votre site mène à des reproches plutôt qu’à une enquête, c’est un problème qui mérite d’être soulevé auprès de votre représentant en sécurité. Le signalement non punitif n’est pas une simple courtoisie. C’est ce qui fait fonctionner le système. Les travailleurs qui ont peur de signaler un incident ne se protègent pas eux-mêmes. Ils retiennent des renseignements qui pourraient prévenir le prochain incident.

Ne Vous Arrêtez pas à la Dernière Personne de la Chaîne

Lorsque vous analysez un incident évité de justesse, ne vous contentez pas de dire « ils ne faisaient pas attention ». Demandez-vous ce qui a contribué à cette situation. Voici quelques bonnes questions pour cerner la cause profonde :

• La zone était-elle aménagée de manière à créer ce conflit?
• Y avait-il une contrainte de temps qui a rendu ce raccourci nécessaire?
• La procédure était-elle claire et réalisable, ou a-t-elle nécessité de l’improvisation?
• L’équipement ou la signalisation appropriés étaient-ils en place, ou manquait-il quelque chose?

Partagez l’Information Au-Delà de Votre Équipe Immédiate

Un incident évité de justesse dans un secteur constitue généralement un avertissement pour tout secteur effectuant des travaux similaires. Ne gardez pas cette histoire au sein de votre équipe. Partagez-la lors de la prochaine réunion de sécurité, inscrivez-la dans le système afin que d’autres superviseurs puissent la consulter, ou abordez-la lors d’une séance d’information sur la sécurité. C’est ainsi qu’un incident évité de justesse devient une étude de cas qui permet d’éviter un accident à quelqu’un d’autre.

Faites le Suivi

Si vous avez signalé un incident, assurez-vous de faire le suivi de ce qui s’est passé. Si vous êtes superviseur, communiquez avec l’employé qui a soumis le rapport et montrez-lui quelles mesures ont été prises. Un rapport qui est saisi dans le système sans susciter de réaction visible est l’un des moyens les plus rapides de mettre fin à une culture de signalement.

Incluez les bons Détails Lorsque Vous Signalez un Incident

Un rapport d’incident évité de justesse n’a de valeur que par les renseignements qu’il contient. Lorsque vous en soumettez un, précisez :

• L’heure et le lieu exacts où cela s’est produit.
• Quelle tâche était en cours et à quelle étape vous en étiez.
• Quelles étaient les conditions (éclairage, temps, état de l’équipement, niveau de bruit).
• Les personnes impliquées et les témoins.
• Ce qui, selon vous, a permis que cela se produise, même si vous n’en êtes pas certain.

Vous n’avez pas besoin d’avoir toutes les réponses. Il vous suffit de fournir aux enquêteurs suffisamment d’éléments pour qu’ils puissent travailler. Un rapport complet transforme un incident évité de justesse en une mesure concrète.

MOT DE LA FIN

Chaque incident évité de justesse est un avertissement qui n’a pas entraîné de conséquences. C’est une chose rare en matière de sécurité, et il ne faut pas la laisser passer. Signalez-le rapidement, menez une enquête impartiale et partagez vos conclusions.

 

 

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