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Incident Investigation Refresh: Making the Most of What Happened Fatality File – French

Le Ministère Américain du Travail conclut que les blessures mortelles subies en 2023 par un travailleur du Wisconsin se sont produites sur une machine de la société 3M, identifiée comme dangereuse en 2022

Ce Qui s’est Passé

En février 2022, un travailleur est décédé dans une usine de la société 3M à Alexandria, au Minnesota, après avoir été happé par des rouleaux motorisés d’une chaîne d’extrusion de plastique. À la suite de cet accident mortel, 3M a mené, en mai 2022, un examen à l’échelle de l’entreprise portant sur l’équipement de ses usines aux États-Unis et au Canada, et a déterminé que les rouleaux motorisés constituaient des dangers nécessitant des améliorations en matière de sécurité. Les conclusions ont été consignées. Les mesures correctives ont été identifiées. Puis, en 2023, un travailleur de l’usine de 3M à Prairie du Chien, au Wisconsin, aidait à mettre en place une chaîne d’extrusion de plastique lorsqu’il s’est retrouvé coincé dans le même type de machine et a perdu la vie.

« La tragédie liée au décès d’un autre employé au Wisconsin est aggravée par le fait que la société 3M avait mené un examen à l’échelle de l’entreprise et déterminé que les rouleaux motorisés constituaient des dangers nécessitant des améliorations en matière de sécurité », a déclaré Bill Donovan, administrateur régional de l’OSHA.

Ce qui a mal tourné

L’OSHA a déterminé que la société 3M avait enfreint la réglementation fédérale relative au contrôle des énergies dangereuses lors de la mise en service, de l’entretien et du fonctionnement de la machine. L’enquête avait été menée. Le danger avait été identifié. Des mesures correctives avaient été recommandées. Ce qui a fait défaut, c’est le suivi — l’étape qui transforme les conclusions d’une enquête en une solution mise en œuvre, vérifiée et durable. Sans cette dernière étape, l’enquête a donné lieu à un rapport, mais pas à une protection.

Conclusion

Un travailleur est décédé. L’entreprise a mené une enquête. Le danger a été identifié et documenté. Un autre travailleur est décédé sur le même type de machine. Une enquête sur un incident qui se termine par une constatation et non par une mesure corrective vérifiée n’est pas une enquête achevée — c’est une enquête inachevée. La question la plus importante après toute enquête n’est pas « qu’avons-nous découvert? », mais « qu’avons-nous réellement changé, et comment savons-nous que cela a fonctionné? »

Source : Dol.gov