QUÉ ESTÁ EN RIESGO

Cuando ocurre un incidente, las siguientes 48 horas son unas de las más importantes para tu programa de seguridad. Si se lleva a cabo correctamente, una investigación convierte un evento negativo en conocimiento que previene el siguiente. Si se hace mal, deja el mismo riesgo sin resolver mientras todos siguen adelante. La mayoría de los trabajadores formará parte de una investigación en algún momento: como testigo, como persona involucrada o como alguien a quien se le pide información. Saber cómo funcionan las investigaciones y cómo debe ser una buena participación no solo es útil para los investigadores. Es útil para todas las personas en el lugar de trabajo.

CUÁL ES EL PELIGRO

Las investigaciones fracasan por razones predecibles. Cuando aparece cualquiera de estos patrones, se pierde el aprendizaje.

Enfocarse en la Culpa en Lugar de en la Causa

Cuando el objetivo es encontrar a quién culpar, se pasa por alto la causa real. El error humano es casi siempre el punto final de una secuencia, no toda la historia. Detener la investigación en la persona hace que se pase por alto todo lo que ocurre antes: el diseño, el procedimiento, la presión de los plazos, las carencias en la capacitación. Esos factores previos, una vez corregidos, son los que realmente evitan que se repita el incidente.

Recuerdos que Cambian Rápidamente

El cerebro comienza a reescribir lo que sucedió casi de inmediato después de un evento estresante. Los detalles se vuelven borrosos, las secuencias se reorganizan y las personas recuerdan mal cosas de las que están seguras. Cuanto mayor es el lapso entre el incidente y las entrevistas, menos confiable se vuelve la información. La demora es una de las razones más comunes por las que las investigaciones arrojan resultados poco sólidos.

Trabajadores que no Saben qué Esperar

Cuando los trabajadores nunca han pasado por una investigación, el proceso les resulta amenazante. La gente se queda callada, da respuestas breves o les dice a los investigadores lo que cree que estos quieren oír. Eso no es deshonestidad. Es una respuesta normal ante una situación desconocida con consecuencias inciertas.

Medidas Correctivas que no Dan en el Blanco

Incluso una investigación bien llevada a cabo puede dar lugar a medidas correctivas poco eficaces. «Recordar a los trabajadores que sigan el procedimiento» no resuelve nada. Las verdaderas medidas correctivas cambian el sistema: rediseñar la tarea, reparar el equipo, revisar el procedimiento, agregar un control. Cuando las correcciones se diluyen para evitar trastornos, la investigación se ha desperdiciado.

COMO PROTEGERSE

Tu participación hace que las investigaciones funcionen. A continuación te explicamos cómo puedes ser útil en una de ellas.

Coopera de Manera Plena y Honesta

Tu relato honesto es lo más valioso que puedes aportar. No trates de proteger a nadie, ni siquiera a ti mismo, omitiendo información. Los investigadores necesitan conocer la situación real para encontrar la causa verdadera. Un relato incompleto da lugar a una solución incompleta, y el peligro sigue presente.

Informa lo que Viste, No tu Conclusión

Hay una diferencia entre lo que observaste directamente y lo que crees que pasó. Comienza con los hechos: lo que viste, oíste e hiciste. Luego, ofrece tu interpretación por separado. «Vi que la carga se desvió hacia la izquierda» es más útil que «Creo que el amarre estaba mal». Brinda a los investigadores las observaciones y deja que ellos saquen las conclusiones.

Protege la Escena Hasta que Haya Sido Documentada

La escena física de un incidente es evidencia. Si se mueve, se limpia o se vuelve a poner en marcha el equipo antes de que los investigadores lo hayan documentado, se pierde información crítica. Si te encuentras cerca después de un incidente y la escena está siendo alterada antes de que se complete la documentación, avisa de inmediato a un supervisor.

Entérate de qué Medidas Correctivas se Tomaron

Una vez que se cierre una investigación, da seguimiento a los cambios que se hayan realizado. Si estuviste involucrado en el suceso o en el proceso, tienes un interés real en saber cuáles fueron los hallazgos. Pregúntale a tu supervisor. Si se suponía que se iba a realizar un cambio en el sistema en tu área de trabajo, verifica que así haya sido. Las investigaciones que generan medidas que nadie supervisa no sirven de nada.

Comprende que una Entrevista no es una Acusación

Ser entrevistado no es lo mismo que ser acusado. Los investigadores hablan con todas las personas que se encontraban en el área o que participaron en la tarea, ya que cada una tiene una perspectiva diferente de lo sucedido. Comprender esto reduce la ansiedad que lleva a las personas a dar versiones incompletas, y esa ansiedad es una de las principales razones por las que las investigaciones pasan por alto detalles.

Conoce el Proceso Antes de que lo Necesites

Pregúntale a tu Supervisor cómo Funciona el Proceso de Investigación en tu Lugar de Trabajo Antes de que te Veas Envuelto en Uno:

• ¿Quién inicia la investigación y quién la dirige?
• ¿Qué sucede durante un recorrido por la escena y quién controla el acceso al área?
• ¿Cómo es una entrevista a un testigo? ¿Se les permite a los trabajadores estar acompañados por alguien?
• ¿Cómo y cuándo se enteran los trabajadores de las conclusiones y de los cambios?

Los trabajadores que comprenden el proceso antes de que comience son mucho más útiles cuando es necesario.

CONCLUSIÓN

La investigación de un incidente no es un ejercicio para buscar culpables. Es un proceso de resolución de problemas que solo funciona si las personas involucradas participan con honestidad. Cada detalle preciso que aportes ayuda a identificar la causa real.