Cette image montre un atelier de fabrication où un chef de production se penche vers une machine de thermoformage ouverte afin de débloquer manuellement un bourrage de plastique. La porte du capot de la machine est ouverte, mais aucun dispositif de verrouillage n’est en place — la machine reste sous tension. Un voyant d’avertissement sur le panneau de commande est visible, mais personne n’y prête attention. Deux jours plus tôt, un collègue avait vu sa main être entraînée vers le même convoyeur et l’avait retirée juste à temps. Ce matin-là, un autre travailleur a frôlé l’accident sur la même machine. Les deux incidents ont été mentionnés en passant, puis oubliés. Aucun ordre de travail n’a été rédigé. Aucune réparation n’a été effectuée. Aucune procédure n’a été mise à jour. La machine fonctionne toujours pendant le même quart de travail.

Deux incidents évités de justesse sur la même machine au cours de la même semaine. Les deux auraient pu être survécus. Les deux ont été ignorés. Le danger qui a failli blesser deux travailleurs était le même que celui qui a coûté la vie au troisième. Un incident évité de justesse n’est pas le signe que le système de sécurité a fonctionné — c’est le signe que le système est sur le point de défaillir. Chaque incident évité de justesse sur un équipement, une passerelle ou une procédure de travail est un avertissement chronométré. Le compte à rebours ne se réinitialise pas simplement parce que personne n’a été blessé. Signalez chaque incident évité de justesse. Enquêtez sur chacun d’entre eux. Corrigez la cause profonde avant qu’un autre travailleur ne se retrouve dans la même situation et que la chance ne lui fasse défaut.