Esta imagen muestra una planta de fabricación donde un jefe de producción se asoma a una máquina de termoformado abierta para desatascar manualmente un atasco de plástico. La puerta de la cabina de la máquina está abierta, pero no se ha aplicado ningún dispositivo de bloqueo; la máquina sigue energizada. Se ve una luz de advertencia en el panel de control, pero nadie le presta atención. Dos días antes, a un compañero de trabajo se le arrastró la mano hacia la misma cinta transportadora y logró retirarla a tiempo. Esa mañana, otro trabajador tuvo el mismo susto en la misma máquina. Ambos incidentes se mencionaron de pasada y luego se olvidaron. No se redactó ninguna orden de trabajo. No se realizó ninguna reparación. No se actualizó ningún procedimiento. La máquina sigue funcionando en el mismo turno.

Dos cuasiaccidentes en la misma máquina en la misma semana. Ambos sin consecuencias graves. Ambos ignorados. El peligro que casi lesionó a dos trabajadores fue el mismo que mató al tercero. Un conato de accidente no es una señal de que el sistema de seguridad funcionó; es una señal de que el sistema está a punto de fallar. Cada conato de accidente en un equipo, una pasarela o un procedimiento de trabajo es una advertencia con fecha límite. El reloj no se reinicia solo porque nadie resultó herido. Reporta cada conato de accidente. Investiga cada uno. Soluciona la causa raíz antes de que el próximo trabajador se coloque en la misma posición y se le acabe la suerte.